กฏหมายสำหรับการสำรวจและผลิตปิโตรเลียม

พื้นที่สัมปทานในประเทศและพื้นที่พัฒนาร่วมไทย-มาเลเซีย

กรมทรัพยากรธรณี DEPARTMENT OF MINERAL RESOURCES แบบแสดงรายการค่าภาคหลวงปิโตรเลียม PETROLEUM ROYALTY FORM

กระทรวงอุตสาหกรรม
MINISTRI OF INDUSTRY

กรมทรัพยากรธรณี
DEPARTMENT OF MINERAL RESOURCES

แบบแสดงรายการค่าภาคหลวงปิโตรเลียม
PETROLEUM ROYALTY FORM

1.ผู้รับสัมปทาน (Concessioraire) ที่อยู่ (Address)

 2.ชื่อแหล่งผลิต (Field Name)

สถานที่ (Locatian)

 3.ชนิดของปิโตรเลียม (Type of Petroleum) 4.สถานที่ขายหรือจำหน่าย
(Point of Sales or Disposal)
5.ผู้ซื้อ ที่อยู่ ราคาต่อหน่วย (Unit Price)
6.รอบระยะเวลาสามเดือนที่ขอชำระค่าภาคหลวง                  
(Calender Quarter of Payment)
7.สกุลเงิน (Currency) 8.อัตราแลกเปลี่ยน(Rate of Exchange)
 9.ปริมาณปิโตรเลียมที่ขายหรือจำหน่อย
(Volume of Petroleum Sold Disposed of)

10มูลค่าปิโตรเลียมที่ขายหรือจำหน่าย 
(Value ofPetroleum Sold Disposed of)                                                             
 11.จำนวนเงินที่ส่งชำระเป็นค่าภาคหลวง
 (Amount of Royalty Payable)
ตัวเลข (Figure)
 

ตัวอักษร (In words)

                       ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าเป็นผู้มีอำนวจในการลงชื่อแทนบริษัทผู้รับสัมปทาน และข้อมูลในแบบแสดงรายการเสียค่าภาคหลวงนี้ถูกต้องทมุกประการ
                        I declare that I am authorized to make this report, and that data facts stated in this
report are true,correct,and complete,to the best of my knowledge.

ตำแหน่ง.........................................                                   ลงชื่อ...............................................
(Title)                                                                             (Signature)
วันที่.............................................                                            (.............................................)
(Date)       

บันทึกของเจ้าหน้าที่กรมทรัพยากรธรณี

(For DMR Officeials Use Only)

 เจ้าหน้าที่ผู้ตรวจสอบ
 ลงชื่อ...................................
 วันที่.....................................
 ผู้อำนวยการกองเชื้อเพลิงธรรมชาติ   ลงชื่อ............................       
 วันที่..............................
อธิบดีกรมทรัพยากรธรณี
 ลงชื่อ.......................
 วันที่.........................