แบบแสดงรายการเพื่อคํานวณการเสียผลประโยชน์ตอบแทนพิเศษ

สําหรับแปลงสํารวจแต่ละแปลง

ตามพระราชบัญญัติปิโตรเลียม พ.ศ. 2514

สําหรับกรอกโดยผู้รับสัมปทาน/ผู้ร่วมประกอบกิจการปิโตรเลียมแต่ละรายเพื่อนําส่งผลประโยชน์ตอบแทนพิเศษ

แปลงสำรวจหมายเลข.....................สัมปทานเลขที่...............................สัมปทานเพิ่มเติมฉบับที่..................

รอบระยะเวลาบัญชีตั้งแต่วันที่....................................................ถึงวันที่............................................

        มี           ไม่มี    ผลประโยชน์ตอบแทนพิเศษที่ต้องเสีย

รายชื่อและสัดส่วนสิทธิประโยชน์ของผู้รับสัมปทาน/ผู้ร่วมประกอบกิจการปิโตรเลียมทั้งหมดในแปลงสํารวจแปลงนี้

ในรอบระยะเวลาบัญชีนี้                                          มี         ไม่มี       ถ้าคำตอบคือ มี ใหเแนบแบบ

(1)มีรายได้ปิโตรเลียมเกิดขึ้นหรือไม่                                                กทธ/ป 10/1 และ

กทธ/ป 10/5                                                                       

(2)มีรายจ่ายปิโตรเลียมเกิดขึ้นหรือไม่                                               กทธ/ป 10/2

(3)มีค่าลดหย่อนพิเศษพึงหักได้หรือไม่                                             กทธ/ป 10/3

(4)ความลึกสะสมรวมของหลุมเจาะ เปลี่ยนแปลงหรือไม่                        กทธ/ป 10/4

    ความลึกสะสมของหลุมเจาะปิโตรเลียมทั้งหมดในแปลงสำรวจ                  เท่ากับ...........เมตร

(5)ค่าคงที่แสดงสภาพทางธรณีวิทยาของแปลงสำรวจ           

   ตามที่กำหนดไว้ในสัมปทาน                                                              เท่ากับ...........เมตร                                                                 

คำนวณ กำไร/ขาดทุน ในการประกอบกิจการปิโตรเลียม สำหรับรอบระยะเวลาบัญชีนี้

(1) รายได้ปิโตรเลียม                                                                                  ......................

(2) หัก รายจ่ายปิโตรเลียมและค่าลดหย่อนพิเสษ

(3)      รายจ่ายปิโตรเลียมที่เป็นทุน                       ......................

(4)      รายจ่ายปิโตรเลียมปกติและจำเป็น               ......................

(5)      ค่าลดหย่อนพิเศษ                                    ......................

(6)      รวม (3) ถึง (5)                                                                               ...................... 

(7)      ผลกำไรปิโตรเลียมประจำปี    ผลขาดทุนปิโตรเลียมประจำปี                  ...................... 

(8) หัก ผลขาดทุนปิโตรเลียมคงเหลือยกมาจากรอบระยะเวลาบัญชีก่อน                  ......................

(9)      ผลกำไรปิโตรเลียมประจำปี    ผลขาดทุนปิโตรเลียมคงเหลือยกไป          ......................

             ที่พึ่งเสียผลประโยชน์             รอบระยะเวลาบัญชีถัดไป

             ตอบแทนพิเศษ

   ส่วนนี้ให้กรอกเฉพาะกรณีที่มีผลกำไรปิโตรเลียมประจำปีที่พึงเสียผลประโยชน์ตอบแทนพิเศษ

(10) อัตราผลประโยชน์ตอบแทนพิเศษ (ร้อยละ)                                               ...................... 

(11) จำนวนผลประโยชน์ตอบแทนพิเศษพึงชำระจากแปลงสำรวจแปลงนี้                 ...................... 

ข้าพเจ้าผู้รับสัมปทาน/ผู้ร่วมประกอบกิจการปิโตรเลียมข้อมูลในแบบนี้ถูกต้องทุกประการ

                                                                                                 ลงลายมือ

                                                                                   ชื่อ..........................................

                                                                                    (...........................................)

                                                                              บริษัท...........................................

กทธ/ป 10/1

แบบแสดงรายละเอียดรายได้ปิโตรเลียม

 รอบระยะเวลาบัญชี ตั้งแต่วันที่...........................................ถึงวันที่.............................................

 แปลงสำรวจหมายเลข....................สัมปทานเลขที่.............................สัมปทานเพิ่มเติมฉบับที่........

 รายได้จากการขาย จำหน่ายปิโตรเลียมในแปลงสำรวจแปลงนี้ทั้งหมดในรอบปี                          (หน่วย : บาท)

 รายได้จากการขาย จำหน่ายปิโตรเลียมเฉพาะส่วนที่ผู้ยื่นแบบ ...............................................บาท(ข)

 ยอดเงินได้เนื่องจากการโอนทรัพย์สินหรือสิทธิใดๆ อันเกี่ยวกับกิจการปิโตรเลียม                       (หน่วย : บาท)

 รายได้ปิโตรเลียมรวมทั้งสิ้น (ข)+(ค)                                        ........................................ บาท

   กทธ/ป 10/2  

แบบแสดงรายละเอียดรายจ่ายปิโตรเลียม

 รอบระยะเวลาบัญชีตั้งแต่วันที่.........................................ถึงวันที่...............................................

 แปลงสำรวจหมายเลข..................สัมปทานเลขที่..............................สัมปทานเพิ่มเติมฉบับที่........

 รายจ่ายปิโตรเลียมที่เป็นทุน                                                                            (หน่วย : บาท) 

(ด้านหลัง)

 รายจ่ายปิโตรเลียมตามปกติและจำเป็น                                                                     (หน่วย : บาท)

กทธ/ป 10/3

แบบแสดงรายละเอียดการคำนวณค่าลดหย่อนพิเศษสำหรับแปลงสำรวจ

 รอบระยะเวลาบัญชีตั้งแต่วันที่............................................ถึงวันที่...........................................

 แปลงสำรวจหมายเลข....................สัมปทานเลขที่................................สัมปทานเพิ่มเติมฉบับที่.....

 ค่าลดหย่อนพิเศษ ได้แก่ จำนวนเงินที่รัฐบาลกำหนดขึ้นเป็นครั้งคราวในขณะที่ให้สัมปทานตามหลักเกณฑ์และ

 วิธีการที่กำหนดในกฏกระทรวงฉบับที่ 15 (พ.ศ.2532) ออกตามความในพระราชบัญญัติปิโตรเลียม พ.ศ.2514

 รายจ่ายที่เป็นทุนตามกฏหมายว่าด้วยภาษีเงินได้ปิโตรเลียมที่จำนำมาคำนวนค่าลดหย่อนพิเศษ

(หน่วย : บาท)

 อัตราค่าลดหย่อนพิเศษตามที่กำหนดในสัมปทาน (ร้อยละ)                                  ................................

 จำนวนค่าลดหย่อนพิเศษสำหรับแปลงสำรวจ

 ...........................บาท

กทธ/ป 10/5

แบบแสดงรายละเอียดการคำนวณอัตราผลประโยชน์ตอบแทนพิเศษ

 รอบระยะเวลาบัญชีตั้งแต่วันที่............................................ถึงวันที่...........................................

 แปลงสำรวจหมายเลข....................สัมปทานเลขที่................................สัมปทานเพิ่มเติมฉบับที่.....

  อัตราผลประโยชน์ตอบแทนพิเศษกำหนดจาก ค่ารายได้ในรอบปีต่อหลุมเจาะลึกหนึ่งเมตร ตามหลักเกณฑ์ 

  ในมาตรา 100 เบญจ

 การคำนวณค่าของรายได้ในรอบปีต่อหลุมเจาะลึกหนึ่งเมตร

 (1) รายได้ปิโตรเลียมของผู้รับสัมปทานที่เกิดจากแปลงสำรวจในรอบปี [ Rev() ]

      (คำนวณตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่กำหนดในกฏกระทรวงฉบับที่ 19 (พ.ศ.2534) ออกตาความในพระราชบัญญัติ ปิโตรเลียม พ.ศ.2514)

      Rev       =    รายได้ปิโตรเลียมในแปลงสำรวจในรอบปีสำหรับ

                         รอบระยะเวลาบัญชีที่ยื่นแบบแสดงรายการ (กทธ/ป 10/1 หัวข้อ (ก)     .................บาท

      l           =     อัตราแลกเปลี่ยนของปีที่ได้รับสัมปทาน (กทธ/ป 10/5-1)    ...............บาท/..............

      l           =     อัตราแลกเปลี่ยนของรอบระยะเวลาบัญชี (กทธ/ป 10/5-2)   ...............บาท/..............

      c          =     ดัชนีราคาผู้บริโภคของปีที่ได้รับสัมปทาน (กทธ/ป 10/5-3)   .......................

      c          =     ดัชนีราคาผู้บริโภคของรอบระยะเวลาบัญชี (กทธ/ป 10/5-4)  .......................

      w         =     ดัชนีราคาขายส่งของปีที่ได้รับสัมปทาน (กทธ/ป 10/5-3)      .......................

      w         =     ดัชนีราคาขายส่งของรอบระยะเวลาบัญชี (กทธ/ป 10/5-4)     .......................

      [Rev]         Rev/x   x 0.5                                                               ......................บาท

 (2) ค่าคงที่แสดงสภาพทางธรณีวิทยาของแปลงสำรวจตามที่กำหนดไว้ในสัมปทาน

                           ...................เมตร

 (3) ความลึกสระสมรวมของหลุมเจาะปิโตรเลียมทั้งหมดในแปลงสำรวจ (กทธ/ป 10/4)

                          ....................เมตร

 (4) ค่าของรายได้ในรอบปีต่อหลุมเจาะลึดหนึ่งเมตร          ___(1)___                  ...................บาท
                                                                             (2) + (3)

 ค่าของรายได้ในรอบปีต่อหลุมเจาะลึกหนึ่งแมตร

 ..............บาท

       ค่าของรายได้ในรอบปีต่อหลุมเจาะลึกหนึ่งเมตรไม่เกิน 4,800

         อัตราผลประโยชน์ตอบแทนพิเศษ                                                                     =    0

       ค่าของรายได้ในรอบปีต่อหลุมเจาะลึกหนึ่งเมตรเกิน 4,800 แต่ไม่เกิน 14,400

         อัตราผลประโยชน์ตอบแทนพิเศษ    =     [(ค่าของรายได้ - 4,800)  /  240]  = ...................%

       ค่าของรายได้ในรอบปีต่อหลุมเจาะลึกหนึ่งเมตรเกิน 14,400 แต่ไม่เกิน 33,600

         อัตราผลประโยชน์ตอบแทนพิเศษ = 40 +[(ค่าของรายได้ - 14,400)  /  960] = ...................%

       ค่าของรายได้ในรอบปีต่อหลุมเจาะลึกหนึ่งเมตรเกิน 33,600 

         อัตราผลประโยชน์ตอบแทนพิเศษ = 60 +[(ค่าของรายได้ - 33,600) / 3,840] = ...................%

กทธ/ป 10/5-1

แบบแสดงรายละเอียดการคำนวณอัตราแลกเปลี่ยนของปีที่ได้รับสัมปทาน

 รอบระยะเวลาบัญชีตั้งแต่วันที่............................................ถึงวันที่...........................................

 แปลงสำรวจหมายเลข....................สัมปทานเลขที่................................สัมปทานเพิ่มเติมฉบับที่.....

                           อัตราแลกเปลี่ยนของปีที่ได้รับสัมปทาน (1) หมายความว่า ค่าเฉลี่ยของอัตราแลกเปลี่ยน
 ของเดือนในรอบสิบสองเดือนของปีที่ได้รับสัมปทาน
                           อัตราแลกเปลี่ยนของเดือน หมายความว่า ค่าเฉลี่ยประจำเดือนของอัตราซื้อขั้นต่ำและ   
 อัตราขายขั้นสูงของตั๋วเงินที่ทุนรักษาระดับอัตราแลกเปลี่ยนเงินตรากำหนดเป็นประจำวันสำหรับให้ธนาคาร
 พาณิชย์ซื้อขายกับลูกค้า ทั้งนี้ ตามอัตราแลกเปลี่ยนเงินบาทต่อเงินตราต่างประเทศในสกุลเงินที่ใช้ในการคำนวณ
 ปรับปรุงค่ารายได้ปิโตรเลียมของผู้รับสัมปทาน และให้เฉลี่ยเฉพาะจำนวนวันทำการภายในเดือนนั้นของทุนรักษา
 ระดับอัตราแลกเปลี่ยนเงินตรา
                             รอบสิบสองเดือนของปีที่ได้รับสัมปทาน หมายความว่า ระยะเวลาสิบสองเดือนโดยเริ่ม
ตั้งแต่ห้าเดือนก่อนเดือนที่ได้รับสัมปทาน

 อัตราแลกเปลี่ยนปีที่ได้รับสัมปทาน                                                  .......................บาท/....................

กทธ/ป 10/5-2

แบบแสดงรายละเอียดการคำนวณอัตราแลกเปลี่ยนของรอบระยะเวลาบัญชี

 รอบระยะเวลาบัญชีตั้งแต่วันที่............................................ถึงวันที่...........................................

 แปลงสำรวจหมายเลข....................สัมปทานเลขที่................................สัมปทานเพิ่มเติมฉบับที่.....

                           อัตราแลกเปลี่ยนของปีที่ได้รับสัมปทาน (1) หมายความว่า ค่าเฉลี่ยของอัตราแลกเปลี่ยน
 ของเดือนในรอบสิบสองเดือนของปีที่ได้รับสัมปทาน
                            อัตราแลกเปลี่ยนของเดือน หมายความว่า ค่าเฉลี่ยประจำเดือนของอัตราซื้อขั้นต่ำและ   อัตราขายขั้นสูงของตั๋วเงินที่ทุนรักษาระดับอัตราแลกเปลี่ยนเงินตรากำหนดเป็นประจำวันสำหรับให้ธนาคาร
 พาณิชย์ซื้อขายกับลูกค้า ทั้งนี้ ตามอัตราแลกเปลี่ยนเงินบาทต่อเงินตราต่างประเทศในสกุลเงินที่ใช้ในการคำนวณ
 ปรับปรุงค่ารายได้ปิโตรเลียมของผู้รับสัมปทาน และให้เฉลี่ยเฉพาะจำนวนวันทำการภายในเดือนนั้นของทุนรักษา
 ระดับอัตราแลกเปลี่ยนเงินตรา
                             รอบระยะเวลาบัชชี หมายความว่า รอบระยะเวลาบัญชีตามกฏหมายว่าด้วยภาาีเงินได้
 ปิโตรเบียม

 อัตราแลกเปลี่ยนของรอบระยะเวลาบัญชี                                            .......................บาท/....................

กทธ/ป 10/5-3

แบบแสดงรายละเอียดการคำนวณดัชนีราคาผู้บริโภคและดัชนีราคาขายส่งของปีที่ได้รับสัมปทาน

 รอบระยะเวลาบัญชีตั้งแต่วันที่............................................ถึงวันที่...........................................

 แปลงสำรวจหมายเลข....................สัมปทานเลขที่................................สัมปทานเพิ่มเติมฉบับที่.....

                           ดัชนีราคาผู้บริโภคของปีที่ได้รับสัมปทาน (c) หมายความว่า ค่าเฉลี่ยของดัชนีราคาผู้บริโภค   ของรอบสิบสองเดือนของปีที่ได้รับสัมปทาน
                           ดัชนีราคาผู้บริโภค หมายความว่า ดัชนีราคาผู้บริโภคทั่วไปรายเดือนของประเทศไทย ซึ่งกรม   เศรฐกิจการพาณิชย์จัดทำ
                           ดัชนีราคาขายส่งของปีที่ได้รับสัมปทาน(w)หมายความว่า ค่าเฉลี่ยของดัชนิราคาขายส่งของ   รอบสิบสองเดือนของปีที่ได้รับสัมปทาน
                           ดัชนีราคาขายส่ง หมายความว่า ดัชนีราคาขายส่งรายเดือนของประเทศไทย ซึ่งกรมเศรฐ   กิจการพาณิชย์จัดทำ
                            รอบสิบสองเดือนของปีที่ได้รับสัมปทาน หมายความว่า ระยะเวลาสิบสองเดือนโดยเริ่ม
 ตั้งแต่ห้าเดือนก่อนเดือนที่ได้รับสัมปทาน
 ปีฐานที่ใช้ในการคำนวณดัชนีราคาผู้บริโภคและดัชนีราคาขายส่ง ปี พ.ศ.....................

 ดัชนีราคาผู้บริโภคของปีที่ได้รับสัมปทาน                                          .....................................
 ดัชนีราคาขายส่งของปีที่ได้รับสัมปทาน                                            ..................................... 

กทธ/ป 10/5-4

แบบแสดงรายละเอียดการคำนวณดัชนีราคาผู้บริโภคและดัชนีราคาขายส่งของรอบระยะเวลาบัญชี

 รอบระยะเวลาบัญชีตั้งแต่วันที่............................................ถึงวันที่...........................................

 แปลงสำรวจหมายเลข....................สัมปทานเลขที่................................สัมปทานเพิ่มเติมฉบับที่.....

                           ดัชนีราคาผู้บริโภคของรอบระยะเวลาบัญชี (c) หมายความว่า ค่าเฉลี่ยของดัชนีราคาผู้บริโภค   ของรอบระยะเวลาบัญชีที่ยื่นแบบแสดงรายการเพื่อคำนวณผลประโยชน์ตอบแทนพิเศษ
                           ดัชนีราคาผู้บริโภค หมายความว่า ดัชนีราคาผู้บริโภคทั่วไปรายเดือนของประเทศไทย ซึ่งกรม   เศรฐกิจการพาณิชย์จัดทำ
                           ดัชนีราคาขายส่งของรอบระยะเวลาบัญชี (w)หมายความว่า ค่าเฉลี่ยของดัชนิราคาขายส่ง   ของรอบระยะเวลาบัญชีที่ยื่นแบบแสดงรายการเพื่อคำนวณผลประโยชน์ตอบแทนพิเศษ
                           ดัชนีราคาขายส่ง หมายความว่า ดัชนีราคาขายส่งรายเดือนของประเทศไทย ซึ่งกรมเศรฐ   กิจการพาณิชย์จัดทำ
                            รอบระยะเวลาบัญชี หมายความว่า รอบระยะเวลาบัญชีตามกฏหมายว่าด้วยภาษีเงินได้     ปิโตรเลียม
 ปีฐานที่ใช้ในการคำนวณดัชนีราคาผู้บริโภคและดัชนีราคาขายส่ง ปี พ.ศ.....................

 ดัชนีราคาผู้บริโภคของรอบระยะเวลาบัญชี                                       .....................................
 ดัชนีราคาขายส่งของรอบระยะเวลาบัญชี                                         .....................................